Dr Lucyna Sitarz

Wykładowczyni w Katedrze Fizjoterapii. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się wokół rehabilitacji neonatologicznej i pediatrycznej oraz podologii i pediatrii. W życiu prywatnym najbardziej lubi aktywnie spędzać czas np. uprawiać nordic walking czy jeździć na nartach. Czas wolny poświęca także na ogrodnictwo.

Od wielu lat w Polsce rodzi się około 30 tysięcy wcześniaków rocznie. Choć olbrzymi postęp neonatologii sprawił, że udaje się ratować dzieci nawet z niewiarygodnie małą masą ciała np. 500 czy 750 gram (to tyle, co butelka wody mineralnej!), to do osiągnięcia dojrzałości noworodka muszą one pozostawać w Oddziale Patologii Noworodka lub Intensywnej Terapii Noworodka.
W jaki sposób fizjoterapeuci dbają o stymulację ruchową i usprawnienie wcześniaków?

W Oddziale Patologii Noworodka specjaliści opiekują się dziećmi urodzonymi przed terminem. Ze względu na tydzień urodzenia możemy podzielić wcześniaki na 3 grupy: ekstremalnie skrajne wcześniaki – to dzieci urodzone najwcześniej (często na granicy przeżywalności) od 22. do 27. tygodnia ciąży włącznie; skrajne wcześniaki – czyli dzieci urodzone od 28. do 31. tygodnia ciąży włącznie oraz średnie wcześniaki – to dzieci urodzone od 32. do 36. tygodnia ciąży włącznie. Zwłaszcza noworodki urodzone przed 28 tygodniem należą do grupy dzieci zagrożonych nieprawidłowym rozwojem. Mogą one pominąć pewne etapy rozwoju psychoruchowego, nie osiągnąć kolejnych „kamieni milowych’’ lub wytworzyć nieprawidłowe wzorce motoryki. Wczesna stymulacja wcześniaka zapobiega wytworzeniu tych elementów i pomaga w osiągnięciu prawidłowego rozwoju. Najczęściej do 18 miesiąca życia wcześniak dorównuje w rozwoju dzieciom urodzonym o czasie.

Słabe napięcie mięśniowe u wcześniaka – jak zwiększyć liczbę odbieranych bodźców?

Podstawowym problemem u wcześniaków jest zmniejszone napięcie mięśniowe. Jest ono zbyt słabe, aby utrzymać pozycję ciała w symetrycznym ułożeniu przygięciowym. Rozwijanie właściwego napięcia mięśni zależy od prawidłowego układania wcześniaka. W jaki sposób należy to robić?

1. Ułożenie na boku w specjalnym „gniazdku” zwiniętym z kocyka – pozycja ta pozwala zmniejszyć oddziaływanie siły ciężkości, co ułatwia działanie słabych mięśni zginaczy i wykonywanie ruchów w linii środkowej ciała. Dziecko powinno być układane szczególnie na prawym boku, gdyż ta pozycja przyśpiesza opróżnianie żołądka z pokarmu.
2. Ułożenie na brzuchu – ułatwia oddychanie i utlenianie ustroju. Pod miednicę i brzuch podkłada się wałek zwinięty z pieluszki, co zwiększa zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych, a uzyskana pozycja zbliżona jest do pozycji noworodka donoszonego. Po obu stronach ciała układa się wałki zapewniające symetrię ułożenia.
3. Na plecach układa się zazwyczaj noworodki w ciężkim stanie ogólnym. Jest to ułożenie niekorzystne, gdyż siła ciężkości działa odwiedzeniowo i utrwala pozycję wyprostną.

Pozycje ułożeniowe powinny być często zmieniane, aby zapewnić dziecku maksymalną liczbę odbieranych bodźców i doświadczeń z otoczenia.

Ćwiczenia stymulujące u wcześniaka – co to takiego?

Celem ćwiczeń stymulujących u noworodka jest zmniejszenie nadmiernego wyprostu szyi, tułowia oraz nóg, ograniczenie uniesienia ramion i cofnięcia łopatek, tzw. retrakcji. Bardzo przydatna jest pozycja hamakowa, którą stosuje się w celu aktywowana mięśni zginaczy, korygowania ustawienia głowy i podtrzymywanie stanu czuwania u dziecka. Dodatkowo jest możliwość pobudzania układu przedsionkowego poprzez unoszenie i opuszczanie całego hamaka (kołysanie). W ułożeniu na brzuchu możliwe jest prowadzenie ćwiczeń z obciążeniem własną masą ciała noworodka. Ręce i nogi układa się zgięte i przywiedzione tak, aby stawy kolanowe i łokciowe znajdowały się blisko tułowia. W takim ułożeniu środek ciężkości ciała znajduje się z przodu, w okolicy policzka, podobnie jak u noworodków donoszonych. U wcześniaków często występuje nadreaktywność na bodźce dotykowe. Najbardziej wrażliwe są okolice ust, dłonie i stopy. Rozwojowi przeczulicy sprzyjają procedury medyczne np. intubacja, wkłucie obwodowe, wlewy dożylne. Wytłumienie nadreaktywności uzyskujemy przez silny, rytmiczny dotyk pobudzający układ czucia głębokiego, który działa bardziej uspokajająco niż niedelikatne głaskanie. Innym sposobem przyzwyczajania dziecka do dotyku i zmniejszania nadreaktywności na bodźce jest szczotkowanie całego ciała. Ważne jest szczotkowanie dużych powierzchni ciała wykluczające pojawienie się reaktywności obronnej

W jaki sposób pobudza się odruch ssania i połykania?

Odruch ssania i połykania pojawia się między 28 a 32 tygodniem życia płodowego. W tym czasie odruch ten jest słaby i brakuje mu koordynacji z rytmem oddechowym, dlatego dziecko karmione jest przez sondę dożołądkową. Wykształcenie koordynacji między ssaniem, połykaniem i oddychaniem następuje między 32-36 tygodniem życia płodowego. Przedłużający się oddech kontrolowany sprzyja tworzeniu się wysoko wysklepionego podniebienia, tzw. podniebienia gotyckiego, które utrudnia w przyszłości przyjmowanie pokarmu. Często obserwowana jest także przeczulica jamy ustnej i jej okolic. Przygotowanie do żywienia doustnego polega na masażu jamy ustnej – rozpoczynamy od ucisku i ruchów okrężnych na policzkach, podobne ruchy wykonujemy po ich wewnętrznej stronie. Kolejno masujemy dziąsła i podniebienie.

Niektóre elementy masażu wykonujemy także u dzieci karmionych sondą. Odpowiednie pozycje ułożeniowe dziecka w czasie karmienia przyśpieszają pojawienie się koordynacji ssania, połykania i oddychania. Korzystna jest niewielka pionizacja z wyprostowaną głową, dającą polepszenie drożności dróg oddechowych.

Dodatkowe czynności, które stosuje się u wcześniaków

U wcześniaków z powodu osłabionego napięcia mięśniowego i małej aktywności wykonuje się masaż pobudzający w kierunku serca, co dodatkowo pobudza krążenie żylne i limfatyczne. Stymulację dotykową zapewnia także masaż Shantali. Oprócz masażu ważna jest również fizjoterapia klatki piersiowej. Wykonuje się wtedy ćwiczenia oddechowe wspomagane za pomocą rąk, których celem jest poprawa wymiany gazowej w płucach przez rozprężenie górnej części klatki piersiowej. Stosuje się także oklepywanie, opukiwanie, masaż wibracyjny. Nową metodą, o której warto wspomnieć jest kinezjologia edukacyjna. Ćwiczenia z jej zakresu dopiero są wprowadzane do stymulacji rozwoju i usprawniania noworodków. Metoda ta opiera się na pobudzaniu ciała modzelowatego (spoidła wielkiego) zespalającego obydwie półkule mózgu. Stosuje się dużą liczbę ćwiczeń skrzyżnych i tzw. ósemkowych.

Postęp w medycynie perinatalnej wpływa na zmniejszenie odsetka wcześniactwa i urodzeń noworodków z małą masą ciała. Ciągle jednak w Polsce rodzi się około 8% wcześniaków (na świecie wskaźnik ten wynosi od 3 do 34,7%). Stymulacja ruchowa i wczesne usprawnianie są to konieczne działania, które przyczyniają się do zmniejszenia następstw wcześniactwa oraz znacznie poprawiają jakość życia dzieci urodzonych przedwcześnie.